赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。

　　（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）

　　赔偿义务机关……（名称）。

　　法定代表人……（姓名、职务）。

　　委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。

　　复议机关……（名称）。

　　法定代表人……（姓名、职务）。

　　委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

　　赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。

　　本院赔偿委员会认为，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

　　（根据不同情况分别适用以下决定主文）

　　（一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

　　……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

　　（二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

　　对赔偿请求人……（姓名或名称）关于……（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。

　　（三）维持原复议决定主文

　　维持……（赔偿义务机关或者复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。

　　（四）撤销复议机关（赔偿义务机关）决定，重新作出决定的主文

　　一、撤销……复议机关（赔偿义务机关名称）……（决定的时间及文号）决定和……（复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。

　　二、……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

　　（五）变更复议机关（赔偿义务机关）决定的主文

　　一、撤销……（指出撤销的原决定的款项或主要内容）

　　二、维持……（写明维持的原决定的款项或主要内容）

　　三、……（写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除）。

　　本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

　　本决定为发生法律效力的决定。

　　××××年××月××日
　　（院印）
　　（送达本决定应使用送达回证）